以下に目を通していただくようお願い申し上げます
(2021.10.1 改定)
当ディアコニア・カウンセリングセンターのカウンセリングが、相談依頼者様（以下、クライアント様）に
効果的かつ倫理的に行われる為に、以下の内容をご理解頂き同意の上でカウンセリングを実施致します。
【カウンセリングについて】
（１） 当所では心理専門教育を受けたカウンセラーによる心理カウンセリングを行います。医療行為は行いません。
（２） （1）により心理カウンセリング料金は、医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。
（３） クライアント様から当所への暴力・迷惑行為があった場合、当所は、カウンセリングの継続が不適切と判断し、本カウンセリングの利用をお断りする場合がございます。
（４） クライアント様が未成年の場合、原則として保護者様の許可・同意書への同意が得られない場合はお引き受けいたしません。
【利用体系と料金について】
（１）料金体系について（カウンセリング料金は変更されることがあります）
2023 1/1以降からこの料金体系になります。
初回 75分 10,000円
2 回目以降 50分 7,000円
5 回目以降 50分 6,000円
10 回目以降50分 5,000円
（但し、生活保護受給等特別な経済的事情のある方の場合、２回目以降の料金減免制度があります。）
以前から長期ご継続の方は,現在面接の終結まで変更ありません。
時間や料金の変更は出来ませんので、ご了承下さい。
例）初回を50分6000円にできませんか？
等には対応できません。
女性カウンセラーをご希望の方は面接日が限られます。
女性相談者限定です。
この場合は２回目以降となる場合もあります。
（面接頻度）
毎週１回、あるいは、隔週に1回が通常ですが、場合によって、これとは異なる頻度の場合もあります。
お約束の開始時間に遅れた場合、料金の減額、時間の延長はいたしません。
（２）ご予約について
カウンセリングは完全予約制です。
ご予約は原則として電話にて行います。E－mailその他によるご予約も可能です。
携帯電話：070-5010-0852 電話＆FAX番号：0476-95-2307、
（３）お支払いについて
原則はカウンセリング終了時でのお支払いとなります。
現金・クレジットカード・paypay等取り扱えますので、詳細はお問い合わせください。
電話等の対面以外での面接では事前に料金をお振込みいただき、面接予定日前の銀行営業日にお振込み確認が取れてからの面接となります。
（４）カウンセリングのキャンセルについて
キャンセルされる場合は、前営業日までの受付時間内にお電話をお願いします。
カウンセリングの日程変更は行いますが、キャンセルされても返金は致しません。
【クライアント様の個人情報の保護】
（１）守秘義務に基づき、クライアント様のカウンセリング内容は厳守されます。クライアント様の同意がない限り、他の人にクライアント様の個人的な情報を知らせることは 原則としてありません。ただし、以下の場合を除きます。
・クライアント様が自・他を傷つけるおそれが濃厚とカウンセラーが判断した場合、関係諸機関に情報を開示することがあります。
・事前にクライアント様のご了承を頂いてから個人が特定されないようにプライバシーを守った上で、学会への発表、研究会などに報告・発表をすることがあります。
（２）クライアント様の事前の同意がない限り、ご家族の方等であってもカウンセリング内容を開示いたしません。
（３）この同意書は適宜、変更する場合がございます。
以上のことをご了承された上でご予約、ご利用をお願いいたします。
カウンセリングをお申込みご予約された時点でこれらに同意されたとみなします。
以上のことをご了承された上でご予約、ご利用をお願いいたします。
カウンセリングをお申込みご予約された時点でこれらに同意されたとみなします。
別紙カウンセリング同意書に書かれたカウンセリングについての説明に同意いたします。
日付 年 月 日
クライアントご住所：
クライアントご氏名： 印
（未成年の方の場合はご親権者様氏名） ：